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  • 医保如何缴纳?这里有份指南

    近日,有很多市民拨打泰安市12345政务服务热线,咨询医保的相关问题,如医保如何缴纳、缴费年限、报销比例、异地报销需要什么手续、定点报销的相关政策、断缴后如何补缴、医保卡余额能否提取等问题。12345热线督办员根据市民反映的这些热点问题,联系了泰安市医疗保险事业处,整理了一份详细指南。

    职工医保

    1.来电人反映其刚入职,单位给其缴纳医疗保险,咨询是否还需要自行缴纳一部分,希望部门予以答复。

    答:根据《关于统一完善全市城镇职工医疗保险市级统筹有关政策的通知》(泰人社发[2011]231号)的规定:城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳。职工个人缴费比例按2%,用人单位缴费按8%缴纳。

    困难企事业单位经申请认定后,可以按5.5%缴纳基本医疗保险费,社会保险经办机构将其全部划入统筹基金,不建立个人账户。

    灵活就业人员可选择按10%或5.5%的比例缴纳基本医疗保险费,按5.5%比例缴费的,不建立个人账户。

    参加城镇职工医疗保险的人员,按规定办理退休手续并按月领取基本养老金时,其基本医疗保险累计缴费年限(含视同缴费年限)男满25周年、女满20周年,且实际缴费年限不低于10周年的,退休后不再缴纳基本医疗保险费,按规定享受退休人员基本医疗保险待遇。累计缴费年限或实际缴费年限不足的,需要补齐年限方可享受医疗待遇。

    2、来电人反映其老人在青岛市市立医院住院,医保交至肥城市,现想咨询异地报销需要什么手续。希望部门调查,予以答复。

    答:参保人员按规定办理了异地安置备案手续,患病需要住院的,持社保卡在居住地任意一家异地联网定点医院办理住院,可直接联网报销。按规定办理了转诊转院、急诊备案手续的,转往或急诊在异地联网定点医院办理住院,可直接联网报销。

    在异地非联网医院住院或在异地联网结算医院报销未成功的,可到经办机构申请结算。申报时不再重复提供《备案表》,住院病历复印件可由出院小结代替,不再作为必要材料。

    (一)异地住院人员零星报销

    参保人员按规定办理了备案手续,可直接到参保地医疗保险经办机构服务窗口办理结算手续。只需提供以下材料:本人社保卡或银行卡的原件或复印件,提供银行卡的需注明开户行名称,银行卡不是患者本人的,需提供银行卡持有人的身份证复印件;出院小结或住院病历复印件;住院费用明细;住院费用发票原件。

    (二)异地居住人员门诊慢性大病费用报销

    参保人员按规定办理了异地居住备案手续,申报通过了门诊慢性大病补助的,发生费用后可到参保地医疗保险经办机构服务窗口办理结算手续。只需提供以下材料:本人社保卡或银行卡的原件或复印件,提供银行卡的需注明开户行名称,银行卡不是患者本人的,需提供银行卡持有人的身份证复印件;门诊病历复印件(检查化验的需提供相关病种检查报告单);门诊费用明细;门诊费用发票原件。

    (三)异地居住人员门诊统筹费用报销

    职工医保参保人员按规定办理了异地居住备案手续,在选择的定点医疗机构发生的门诊统筹费用,可到参保地医疗保险经办机构服务窗口办理结算手续。只需提供以下材料:本人社保卡或银行卡的原件或复印件,提供银行卡的需注明开户行名称,银行卡不是患者本人的,需提供银行卡持有人的身份证复印件;门诊病历复印件;门诊费用明细;门诊费用发票原件。

    3. 来电人反映其父母的户籍在新泰市,医保也是在新泰市缴纳,现其在泰安市中心医院住院,咨询报销比例是多少,希望部门调查处理,予以告知。

    答:一、住院医疗待遇。社区(乡镇)定点卫生服务机构、一级、二级、三级定点医院每次住院的起付标准分别为300元、400元、500元、600元。城镇职工基本医疗保险年度最高支付限额为10万元。10万元(含)以下的住院医疗费用,一级及以下、二级、三级定点医疗机构,在职职工及灵活就业人员统筹基金支付比例分别为90%、88%、86%,同时实行报销比例与缴费基数挂钩制度,最低缴费基数以上每增加20%提高1个百分点,最高不超过92%;退休人员分别为95%、93%、91%,低保、重残人员补助后最高支付比例为95%。

    参保职工患大病住院政策范围内费用超过统筹基金支付限额以上部分,大额医疗救助基金再按一定比例给予救助。1025万元(含)部分,按90%补助,2535万元(含)部分,按60%补助,35万元以上按50%补助,上不封顶。

    二、门诊慢性病待遇。计30种,其中恶性肿瘤、尿毒症肾透析、组织器官移植抗排异治疗、血友病为甲类病种,暂不实行限额管理;其它26种慢性大病为乙类病种,实行限额管理。患者一个医疗年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用,600元以上、基本医疗保险统筹基金支付限额以下部分,甲类病种在职职工、退休人员分别按85%、90%的比例给予补助;乙类病种分别按80%、85%的比例给予补助。进入大额医疗救助范围的费用按大额医疗救助的相应比例补助。

    三、门诊统筹待遇。享受职工医保门诊统筹人员,在签约的定点社区卫生服务机构就诊发生的符合统筹支付范围的门诊费用,支付限额以内的,每次就诊个人先自付20元,剩余部分支付限额以内统筹基金按60%的比例支付,一个医疗年度内实际支付限额在职职工、退休人员分别为800元、900元。

    四、大病保险特药待遇。对参保人员使用纳入大病保险支付范围药品,年度累计负担超过起付标准以上的部分,按比例进行补偿。起付标准为2万元,起付标准以上的部分,职工大病给予60%的补偿。一个医疗年度内,大病保险资金每人最高给予20万元的补偿。

    4. 来电人反映其在泰安市中心医院做手术,办理慢性病大病医保定点门诊,欲定点在泰安市中心医院,咨询此情况如何办理报销,希望部门予以答复。

    答:一、住院规定。参保人员需住院治疗的,可根据自己的意愿就近选择任一家协议定点医疗机构住院治疗。住院时只需出示本人的社会保障卡(暂无社会保障卡的,可持身份证)即可办理医保住院手续。参保人员出院时,凭住院押金单据到医院医保科室办理结算业务,仅支付应由个人负担部分。

    二、门诊慢性大病规定。门诊慢性大病办理程序,医疗保险经办机构不再统一组织查体鉴定,由门诊慢性大病定点医疗机构直接办理。

    1.受理。门诊慢性大病申请由参保人员选择的定点医疗机构医疗保险办公室(科)受理。在本人住院医院申报的,提供社保卡或身份证原件,由经治科室填写的《门诊慢性大病补助申请表》。在非本人住院医院申报的,提供社保卡或身份证原件、近期定点医院住院病历复印件(血友病、晚期恶性肿瘤、精神病患者也可提供门诊病历及相关检查化验单、诊断证明等材料),由经治科室填写的《门诊慢性大病补助申请表》。

    2.审核鉴定。甲类病种随时办理,医疗待遇当月享受;乙类病种由定点医疗机构按月组织审核鉴定,审核通过的由定点医疗机构直接在医保结算系统设定确认,医疗待遇自审核通过后享受。审核未通过的,由定点医疗机构医疗保险办公室(科)告知申请人,并做好解释说明工作。定点医院原则上医疗年度内不变更,如需更改,参保职工可于每年12月至次年1月底前到定点医院或医保经办机构进行变更。

    三、门诊统筹规定。参保人员可在门诊统筹定点医疗机构中就近自主选择一家作为本人的门诊统筹定点医疗机构。异地安置人员可在当地基层社区定点医疗机构中选择一家作为本人的门诊统筹定点医疗机构,按规定报销。参保人员选择门诊统筹定点医疗机构,一定一年,原则上不得变更。到期如需变更,参保职工可于次年1月份到新选定的门诊统筹定点医疗机构办理变更签约手续。如不办理变更手续,则原定点约定自动延续生效。

    5.职工医疗保险断缴后能否补缴呢?

    答:以灵活就业人员身份参保、因各种原因中断社会保险缴费的,经本人申请,可补缴中断期间的职工医疗保险费。缴费基数为补缴时上年度全省在岗职工月平均工资的60%,缴费比例为5.5%。中断期间产生的滞纳金及利息费用,在省未出台相关文件前暂不收取。

    6.来电人反映其在泰山区缴纳医保,医保卡内的费用一直没用过,咨询能否提取出来,希望部门予以答复。

    答:不可提取。只有以下几种情况可以提取社保卡芯片余额:①、参保人员不再参加泰安市职工基本医疗保险(调出、死亡)②、参保职工办理异地居住后可将社保卡芯片余额转到磁条账户中。

    居民医保

    1.来电人反映其户口不在泰安,但是现在泰安居住,咨询如何缴纳居民基本医疗保险,希望部门予以答复。

    答:参保居民(泰安市户籍或非泰安市户籍持泰安市居住证)由其户籍(居住证)所在地乡镇(街道)、村(居)委会代收代缴。

    (1)现场办理渠道:县市区人社大厅、乡镇人社所可以办理所有人员缴费业务,新生儿仅能通过此渠道办理参保缴费。农金通站点,工商银行柜台(泰山区,高新区)可以办理已经参加居民医疗保险的,参保人员类别非学生、老年居民的人员缴费。

    (2)自助服务渠道:微信、泰安人社APP

    2. 来电人反映其在宁阳县蒋集镇缴纳居民基本医疗保险,现在省外就医,咨询能否办理异地报销。希望部门予以答复。

    答:参保居民办理了异地安置或者转诊转院、急诊住院的居民在当地定点医疗机构住院发生的医疗费用可以实行联网结算。

    3. 来电人反映居民医保分为两个档位,咨询两档之间在报销比例上的区别。希望部门予以答复。

    答:参保居民在定点街道卫生服务中心和乡镇卫生院、一级和二级定点医院、三级定点医院住院发生的符合统筹基金支付规定的医疗费用,按照一档标准缴费的报销比例分别为85%(基本药物为90%)、70%、55%,按照二档标准缴费的报销比例分别为85%(基本药物为90%)、75%、65%。

    4. 来电人反映其孩子户口在泰山区南湖社区,2014年出生,之前一直未缴纳过居民基本医疗保险,2018年底缴纳了2019年的居民医保,未补缴,近期孩子感冒住院,因报销欲补缴,咨询补缴手续及金额,希望部门调查处理,作出答复。

    答:2015年以来符合参保条件未及时参保或中断缴费的,可选择按二档(未成年人、在校学生按一档)全额补缴2015年以来欠缴的基本医疗保险费(含财政补助部分),自补缴之日起享受居民基本医疗保险待遇;也可以选择不补缴历年欠费直接参保,等待期满后享受待遇。

    选择不补缴历年欠费参保,在集中缴费期内缴费的,只缴纳个人缴费部分,自缴费年度的1月1日起计算等待期:错过集中缴费期的,须缴纳个人缴费和财政补助标准之和(外出务工人员在次年2月底前缴费的,只缴纳个人缴费部分),自缴费之日起计算等待期。2015年以来符合参保条件未及时参保或中断缴费的年限,每一年计算30天等待期。等待期内发生的医疗费用,统筹基金不予支付。已经计算过等待期的欠费年限在以后年度不在算作欠费年限,不重复计算等待期。

    首次参保或中断缴费的建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员等,参保时只补缴当年的基本医疗保险费个人缴费部分,自补缴之日起享受居民基本医疗保险待遇。

    各县市区医保经办机构咨询电话:

    市 直: 职工医保6266236

    泰山区:职工医保8666471、8629571,居民医保8629561

    岱岳区:职工医保8569330,居民医保8566102

    新泰市:职工医保、居民医保7210001

    肥城市:3283689、3225096

    宁阳县:职工医保5622661、5637076,居民医保5621033

    东平县:职工医保2821130,居民医保2829926、2821048

    高新区:居民医保8938229

    景 区:居民医保5369093

    泰安市委宣传部主管 泰安日报社主办 地址:泰山大街777号泰安传媒集团22楼 联系电话:0538-6272000 邮编:271000

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